LEUCEMIE

Sono un gruppo di malattie maligne eterogeneo del sistema emopoietico caratterizzate dalla proliferazione clonale di cellule staminali totipotenti o già orientate in senso mieloide (linea granu e monocitopoietica) o linfoide (cioè linfocitarie nulle, di tipo B, pre-B e T).

Vengono classificate in acute e croniche.Le acute si caratterizzano per infiltrazione dei tessuti emopoietici ed extraemopoietici da parte di linee cellulari monomorfe senza chiaro orientamento maturativo (blasti), ad esordio improvviso e con decorso aggressivo, invasione del midollo osseo (dolori ossei, s.anemica, infettiva, emorragica). Le forme croniche hanno un decorso lento e si caratterizzano per la proliferazione di cellule più differenziate, molto simili ai normali costituenti.

Le forme acute sono:

a) leucemie linfoidi (LAL), a forme "comuni", "nulle", di tipoB, pre B e T cellulari;

b) leucemie mieloidi (LAM) o non linfoidi (LAnL), caratterizzate dalla proliferazione di blasti originati dalla linea granulo-emonocito-poietica, con decorso grave (per es. leucemia acuta mieloblastica, promielocitica, mielocitica, monocitica, eritroleucemica)

Le forme croniche sono:

a) leucemia mieloide cronica, che nell’85% ha un marker cromosomico, il cromosoma Philadelphia;

b) leucemia linfatica cronica, ad andamento lento, dell’anziano con sopravvivenza di 4-6 anni;

c) leucemia a cellule capellute o "hairy";

d) leucemia prolinfocitica.

Incidenza

LEUCEMIE ACUTE.

LE LEUCEMIE ACUTE LINFOBLASTICHE (LAL).

I linfoblasti sono le cellule che le caratterizzano: sono poco differenziate, dotate di citoplasma basofilo, privo di corpi di Auer e di granulazioni azzurrofile, con nucleo e due nucleoli e cromatina a struttura fine, ammassata. I linfoblasti sono negativi alla colorazione con Sudan nero, mentre alcune cellule si colorano anche col PAS o acido periodico di Schiff, ed hanno attività perossidasica. La classificazione morfologica distingue la LAL in L1 (cellule piccole, comatina omogenea, contorno regolare, basofilia modesta) , L2 (cellule medio-grandi, con cromatina dispersa o addensata, nucleoli ben visibili, contorno irregolare, netta basofilia) e L3 (cellule grandi, cromatina addensata, nucleoli ben visibili, vacuolizzazione del citoplasma). Inoltre con le nuove tecniche è possibile definire le popolazioni di cellule tumorali in linfoidi B, T e "null" ; i linfociti B esprimono le immunoglobuline citoplasmatiche o cIg), di superficie (Sig), i recettori per la frazione Fc delle immunoglobuline e per la terza componente del complemento C3, ed antigeni correlati al locus HLA-D (DR o Ia-like). Questi antigeni di membrana HLA- DR o Ia-like sono specifici delle linee cellulari B linfoidi, ma attualmente sono state riscontrate anche nelle cellule mieloidi, nei linfoblasti non-T ed in cellule attivate;

Leucemie linfoblastiche a cellule B

Leucemie linfoblastiche common

Leucemie acute linfoblastiche a fenotipo null

Leucemie acute linfoblastiche a cellule T

LE  LEUCEMIE ACUTE MIELOIDI

Il termine è comprensivo di varie forme leucemiche che, pur essendo caratterizzate da aspetti clinici e prognostici in parte simili, nostrano una spiccata eterogenità citomorfologica; vengono classificate in forme ad orientamento granulocitico, M1, M2, M3.

M1 o leucemia mieloblastica senza maturazione

M2 o leucemie mieloblastica con maturazione.

M3 o leucemia promielocita.

Nell’ambito delle forme orientate in senso monocitico, avremo:

M4 o leucemia mielomonocitica

M5 o leucemia monocitica pura

M6 omielosi eritremica acuta

M7 LANL

Sintomatologia. Dopo questa classificazione che interessa l’ematologo, diremo che i sintomi si caratterizzano per una triade data da anemia, complicanze infettive da neutropenia, emorragia da piastrinopenia. La sindrome anemica si caratterizza per astenia, esauribilità fisica, ingravescente, cardiopalmo e dispnea da sforzo. La febbre è talora elevata ma può essere intermittente o remittente o capricciosa con puntate serotine; essa dipende da infezioni che si manifestano non appena il tasso dei granulociti si abbassa sotto 1.000/mm3, così come la mortalità aumenta comn l’abbassarsi del tasso: da batteri (stafilococchi, streptococchi, bacillus subtilis, listeria monocytogenes, pseudomonosa aeruginosa, E.coli, proteus vulgaris, bacillus gragilis; da virus herpetici, citomegalovirus, Ebstein Barr, morbillo, protozoi). L’emorragia compare nel 5-10 % dei pazienti a carico della cute e delle mucose (ecchimosi, petecchie, epistassi e gengivorragie, nelle donne metrorragie. La sindrome infiltrativa si caratterizza per adenomegalia, splenomegalia, incremento del volume splenico, mentre l’epatomegalia si riscontra prevalentemente nelle LAM; l’infiltrazione della cute e delle gengive da parte dei blasti leucemici è caratteristica delle leucemie mielomonocitica e monocitica. Anche il tenue può essere interessato (enterite necrotizzante), con dolori addominali ed enterorragie. Un interessamento del SNC (meningite leucemica) è responsabile di exitus. Il dolore osseo dipende dal rapido e progressivo aumento di volume del midollo osseo con compressione ed infiltrazione leucemica del periostio, specie per le ossa piatte (coste e sterno). Il quadro ematologico si caratterizza per un’anemia del tipo normocromico-normocitico, raramente compare anisopoichilocitosi, con reticolociti ridotti, a conferma della natura arigenerativa dell’anemia; le piastrine in oltre il 60% dei casi risultano inferiori a 50X10³ / microlitro. Il numero dei leucociti può variare con una conta superiore a 100X10³, e/o tra 10X10³ e 100X 10³./ microlitro. I 2/3 dei pazienti a causa dell’elevato turnover della massa cellulare mostrano rialzo del’acido urico che precipita a livello renale e si rende responsabile di severe complicanze della funzionalità renale fino al quadro della uropatia ostruttiva; si possono osservare rialzi dei valori delle transaminasi, bilirubina e fosfatasi alcalina. Può essere presente ipercalcemia. Esistono, infine, deficit della coagulazione dei fattori V, X, XII, dovuti a coagulopatia da consumo.  Il trattamento della LA comporta due aspetti : a) la cura sintomatica o di supporto, b) la cura specifica.

Terapia.

La cura specifica si avvale dell’induzione della remissione completa ottenuta con l’impiego di uno o più agenti chemioterapici antiblastici + il cortisone; quindi si intensifica la cura con lo scopo di colpire eventuali linee cellulari che residuano; in ultimo si attua un mantenimento e si associa un trattamento chemioterapico con l’intento di effettuare una profilassi della meningite leucemica.

Gli schemi di induzione della remissione per la LAL comprendono l’associazione di :

VINCRISTINA+CORTISONE (successo 50-88% dei casi)

oppure di VINCRISTINA+CORTISONE+ASPARAGINASI (successo 50-88% dei casi)

oppure di VINCRISTINA+CORTISONE+DAUNOMICINA (successo 50-100% dei casi)

I migliori risultati si hanno nei bambini rispetto agli adulti, che rispondono meno bene alla cura.

LEUCEMIE CRONICHE.

.A cellule del tipo megacarioblastico.. Cellule del tipo eritroblastico.. Si caratterizzano per linee cellulari del tipo dei monociti in vario stadio evolutivo: monoblasti, promonociti, monociti. Si dividono in forme differenziate e forme non differenziate. Sono cellule che ricordano i monociti (promonociti e monociti). Per la distinzione si ricorre a prove citochimiche; per es. positiva è la reazione alla naftil-acetato-esterasi.La maggior parte delle cellule leucemiche è costituita da promielociti abnormi con voluminose granulazioni. Sono cellule più differenziate, con granulazioni azzurrofile, corpi di Auer, reazione alla perossidasi e al Sudan nero ed alle altre reazioni (naftol AS-D cloroacetato esterasi, naftol AS-D acetato esterasi, alfa-naftil acetato esterasi). . Le cellule sono blasti indifferenziati con nucleo prevalentemente rotondeggiante, cromatina fine, nucleoli evidenti; essenziale per la diagnosi sono le reazioni citochimiche (perossidasi, naftol AS-D cloroacetato esterasi, naftol AS-D acetato esterasi, alfa-naftil acetato esterasi)..A fenotipo immunologico T rappresentano il 10-20% delle LAL; a seconda del grado di differenziazione intratimica dei T-linfociti, avremo lo stadio I del timocita precoce; stadio II del timocita comune; stadio III del timocita maturo. Con maggiore frequenza si riscontrano le forme a protimocita o stadio I; le cellule sono HLADR negative, TdT positive, antigene di CALL positivi..E’ un sottogruppo che comprende il 5-15% delle LAL dell’infanzia ed il 35% circa delle LAL dell’adulto. Esprimono antigeni HLA-DR e CD19, CD 10, CD 20 ma non altri marker B-linfoidi. Alcune linee cellulari esprimono le catene delle immunoglobuline e vengono ritenute una sorta di preB- CALLA Negative.. Costituiscono il 75% dei casi di LAL dell’infanzia ed il 50% di LAL dell’adulto ed esprimono l’antigene comune, si dividono in pre-B e pre B precoce; Le pre-B precoce non presentano immunoglobuline di membrana, nè citoplasmatica, mentre le pre-B hanno nel citoplasma la catena alfa pesante delle immunoglobuline. Esprimono HLA-DR ed elevati livelli di TdT, CD19 e CD 20.. E’ una varietà rara (0,5-2% delle LAL); sintetizzano una immunoglobulina di membrana per lo più una IgMed esprimono antigeni Ia like, CD 19 e CD20;. La leucemia incide in USA ed Europa per 3,5-6,7 nuovi casi ogni 100.000 abitanti e rappresenta il 30% delle forme neoplastiche. Le due forme principali sono la LAL e la LAM; le LAL hanno una distribuzione bimodale: incidenza maggiore nei bimbi fino a 5 anni, poi declino fino a 40 anni e quindi successivo incremento. Lo stessio dicasi per le LAM, con picco al di sotto dei 5 anni ed incremento al di sopra dei 50 a.